접수번호
접 수 일

「2021년 함께하는사랑밭 배분사업」신청 총괄표

배분사업유형

(제1차) 장애물 없는 주거환경 구축 지원

신청시설

일반정보

운영주체

□ 법인   □ 개인

시 설 명

시설장명

고유등록번호

* 사업자등록번호 기재가능

설립년월일

년    월    일

홈페이지

총 운영기간

년    개월

대표전화

FAX

주  소

(       )     * 도로명주소 기재

시설구분

□ 장애유형별 거주시설 (주요 장애유형 :                               )

□ 중증장애인 거주시설  □ 장애영유아 거주시설□ 장애인단기 거주시설  □ 장애인공동생활가정

운영법인

법 인 명

*운영주체가 법인이면 작성

대표자명

법인형태

□ 사회복지법인    □ 사단법인     □ 재단법인    □ 학교법인   □ 종교법인

□ 의료법인    □ 국가지방자치단체   □ 기타법인(                     )

주  소

(       )    * 도로명주소 기재

고유등록번호

* 사업자등록번호 기재가능

법인등록번호

설립년월일

년    월    일

총 운영기간

년    개월

신청시설

운영현황

시설평가

보건복지부 장애인 거주시설 평가등급

평가년도 : 2019년    ( A / B / C / D / F ) 등급

구성

* ‘21년 01월

실인원 기준

종사자 현황

총   명  * 생활복지사    명, 회계    명

생활인원	명	이용인원	명
경증장애 이하	명	중증장애 이상	명
실비이용자	명	무상이용자	명

대상자 현황

총    명

‘20결산

세입

총 계

정부보조금

법인보조금

기타후원금

사업수익

기타수입

천원

천원

천원

천원

천원

천원

세출

총 계

인건비

관리운영비

사업비

재산조성비

기타지출

천원

천원

천원

천원

천원

천원

담당자

담당자명

직통번호

E-mail

관련공지 메일로 전달

핸 드 폰

☑ 아래의 내용에 동의합니다.

1. 공고 및 유의사항을 충분히 숙지했으며, 작성내용이 사실과 다를 경우 사업비 전액을 반환하겠습니다.

2. 사업 수행에 성실하게 참여하며, 사무국의 조정사항 및 진행에 적극 협조하겠습니다.

3. 신청 이후 변동사항이 있을 경우 즉각 사무국에 보고하며 결과보고 및 점검 등에 성실히 이행하겠습니다.

위와 같이『2021년 함께하는사랑밭 배분사업』공모를 위해 신청서를 제출합니다.

2021년    월      일

신청기관 :              (직인)

함께하는 사랑밭 이사장 귀하

[붙임1] 신청서 양식 - 총괄표

접수번호	-

접수번호	-

접수번호	-

[붙임2] 신청서 양식 – 기관 현황

「2021년 함께하는사랑밭 배분사업」기관현황

1. 주요사업 내용

□

□

□

2. 연간예산(단위 : 천원)

수 입			지 출
항목	‘20년 결산	‘21년 예산	항목	‘20년 결산	‘21년 예산
정부보조금			인건비
법인보조금			관리운영비
기타후원금			사업비
사업수익			재산조성비
기타수입			기타지출
합계			합계

※ 이월금 : 기타수입, 기타지출 포함

3. 외부 지원금 수혜현황(2019년 ~ 2021년)

연도	수행기간 (연차)	사업명	지원금액 (천원)	지원기관 (정부/민간)	비고
2021년
2020년
2019년

4. 기관 사진    ※ 기관의 내․외부 전경 사진, 사업운영 사진 등  각 1매

사진1	사진2	사진3

1) 조직도

2) 명단

5. 법인 이사회 조직도 및 명단 : 2021년 기준

[붙임3] 신청서 양식 – 사업 신청서

「2021년 함께하는사랑밭 배분사업」신청서

1. 사 업 명 :

• 대상, 목적, 방법이 포함된 사업명을 적어 주세요.

2. 추진배경 및 배분 필요성

• 현재 느끼는 어려움, 해결해야 할 문제를 풀어내기 위한 사업의 필요성을 작성해 주세요.

• 무엇을 해소 또는 완화하려는 것인지 작성해 주세요.    * 기대효과

3. 사업 참여자 및 대상

대상자 현황

생활인원	명	이용인원	명
경증장애 이하	명	중증장애 이상	명
실비이용자	명	무상이용자	명

총    명

4. 투입인력

성명	소속 및 직위	주요역할	비고

• 사업 진행 인력의 주요 역할을 작성해 주세요.

5. 진행일정

세부 사업명	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월

• 사업의 진행 일정을 월단위로 분류하여 음영을 넣어 주세요.

시설건축현황	건축물 소유 형태	□ 자가 □전세 □월세 □ 무상임대 □ 기타( )		전세/월세 보증금	□ 전세 보증금 만원/ 월세 만원
	건축물 유형	□ 상가 □ 아파트 □ 단독주택 □ 다세대주택 □ 기타( )		시설층수	지상 층 / 지하 층
	시설 전용면적	㎡		준공년도	년
	책임보험 가입여부		□ 가입함 (보험상품명: / 납입액: ) □ 가입하지 않음
	개·보수 지원 경험		□ 지원받지 않음 □ 지원받음(시기 : 년, 지원처 : , 지원내용 : )

6. 사업내용

개선필요 부분	(참고) 주택 내․외부 편의시설 설치비용 지원 - 출입문, 바닥, 욕실, 싱크대 등 주택 내부 편의시설 - 옥외 화장실, 출입구 등에 한하여 주택 외부시설 가능 단, 편의시설 설치시『장애인·노인·임산부 등의 편의증진 보장에 관한 법률』 시행규칙에서 정하고 있는 설치방법을 준수하여 시공하여야 함.
	사진 1	사진 2
	설치 장소/내용 : 설치 목적 : 소요예상금액 : 원 - (기존 설치시) 연식 : 년식	설치 장소/내용 : 설치 목적 : 소요예상금액 : 원 - (기존 설치시) 연식 : 년식
	사진1	사진2
	사진 3	사진 4
	설치 장소/내용 : 설치 목적 : 소요예상금액 : 원 - (기존 설치시) 연식 : 년식	설치 장소/내용 : 설치 목적 : 소요예상금액 : 원 - (기존 설치시) 연식 : 년식
	사진3	사진4

• [책임보험] 화재(대인/대물 포함)와 화재 외 안전사고로 인하여 생명, 신체에 피해에 대한 손해배상 책임보험(공제) 가입여부

7. 예산계획

(단위 : 원)

구 분		계	산출근거	예산조달 계획
				신청금액	비율 (%)	자부담	비율 (%)	자부담 재원
총 계
사업비

[예산 작성시 안내]

1. 총 신청금액 1,000만원(1천만원) 이하로 신청 가능 / 초과 금액은 자부담으로 표기

2. 주거환경 구축과 직접 관련된 사업비만 집행 가능함. 운영비 및 인건비 등 집행 불가함.

3. 전문가 의견 및 업체견적 수렴하여 신중히 작성바람.   * 아래 세부내역별 견적서 첨부요망

4. 설치내용 또는 장소 기준으로 나누어 예산 세부적으로 작성바람

8. 기타

배분 필요성, 기관 소개 등 자유롭게 작성.

* 신청서 작성 후 설명 첨언 모두 삭제하여 제출 요망.

예산내역 견적서 – 세부 내역별로 첨부 요망, 여러 장 추가 가능

(필수) 개인정보 수집 ․ 이용 제공 동의서

[붙임4] 신청서 양식 – 개인정보 수집 · 이용 제공 동의서

【개인정보 수집․이용 제공 동의서】

개인정보의 수집․이용 목적	2021년 함께하는 사랑밭 배분사업 심사 및 사업수행
수집․이용하려는 개인정보 항목	운영법인(대표자명, 고유등록번호), 시설(대표자명, 주소, 고유등록번호, 시설신고번호, 계좌번호, 담당자명, E-mail, 연락처, 직위, 시설건축현황), 대상자(이용자 현황, 장애정도, 사진 및 영상)
개인정보 이용기간 및 보유기간	해당 사업 종료 후 3년
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만 위 제공사항은 심사 및 배분에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 관련 처리 결과 통보가 불가능함을 알려드립니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인(시설)은 본「개인정보의 수집·이용·제3자 제공 동의서」내용을 읽고 명확히 이해하였으며,

이에 동의합니다.

2021년     월     일

신청시설 :              (직인)

함께하는 사랑밭 이사장 귀하

별첨1. 신청공문 1부     * 직인 포함

별첨2. 시설신고증 또는 시설허가증 1부

별첨3. 고유번호증 또는 사업자등록증

별첨4. 기관명의 통장사본 1부, 체크카드 앞/뒤면 사본 1부    *0원 처리되어 있는 면

별첨5. 시설안전 관련 책임 보험증권 사본 1부